....................................................			                           .........................................
    (pieczęć składającego wniosek)			                                                          (data i miejsce)

WNIOSEK

 NA REALIZACJĘ ZAJĘĆ w 2024r.

 „ALTERNATYWY PRZEZ SPORT”

„ALTERNATYWY INNE NIŻ SPORT”
(podkreślić właściwe)

 
W RAMACH GMINNEGO PROGRAMU PROFILAKTYKI I ROZWIĄZYWANIA PROBLEMÓW ALKOHOLOWYCH ORAZ PRZECIWDZIAŁANIA NARKOMANII 
NA LATA 2022-2024

RODZAJ ZAJĘĆ ZAOFEROWANYCH  DO REALIZACJI :

 .........................................................................................................................................
(nazwa zajęć)

Planowany termin zajęć w okresie od .................................... do ………………………………
                                        (maksymalnie od dnia 15 kwietnia 2024r. do dnia 16 czerwca 2024r.)

Planowana liczba grup …………………………………………………………………………..
	                                            (maksymalnie 4 grupy uczestników)

Planowana liczba uczestników w grupie ……………………………………………………………
                                                        (minimalnie 10 uczestników, maksymalnie 18 uczestników w grupie)

Adres miejsca realizacji zajęć:

……………………………………………………………………………………………………

Wyrażenie zgody przez instytucję, w której będą odbywać się zajęcia:

………………………………………………………

I.	Dane klubu, stowarzyszenia, organizacji zgłaszającej: 

1) pełna nazwa ............................................................................................................................

2) forma prawna ..........................................................................................................................

3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze ............................................

4) data wpisu, rejestracji lub utworzenia .....................................................................................

5) nr NIP ........................................................ nr REGON ..........................................................

6) dokładny adres: miejscowość ............................................ ul. ................................................

    gmina .......................................................... powiat .................................................................

    województwo .......................................................................................................

7) tel. .................................................................... fax .................................................................

    e-mail ................................................................ http:// ............................................................

8) nazwiska i imiona osób upoważnionych do reprezentowania podmiotu

....................................................................................................................................

9) liczba wszystkich osób uczęszczających na zajęcia ……………………………..

II. Opis zadania:

    1. Nazwa zadania realizowanego w ramach GPPiRPAoPN

	
     2. Charakterystyka zajęć - program sportowy, wychowawczy

W czasie zajęć prowadzone będą działania wychowawcze skierowane również na: 
- profilaktykę palenia, 
- promowanie trzeźwości,
- promowanie spędzania wolnego czasu bez smartfona i komputera
- zniechęcanie do używania wulgaryzmów,
- wzmacnianie poczucia własnej wartości,
- trening radzenia sobie z agresją,
- rywalizacji fair play,
- umiejętność rozwiązywania konfliktów,
- zagrożenia z dopalaczy i dopingu,
- cenię autorytet - dążę do mistrzostwa.
Z ww. proszę wybrać trzy działania do realizacji na zajęciach:

1 ……………………………………………………………….

2 ………………………………………………………………

3 ………………………………………………………………

     3. Charakterystyka grupy, sposób naboru

	

4.	Harmonogram planowanych działań - terminarz zajęć (w dniach ustawowo wolnych od pracy nie można planować zajęć w ramach alternatyw)

Data realizacji zajęć	Godziny zajęć, proponowana liczba godzin	
	Poniedziałek	Wtorek	Środa	Czwartek	Piątek	Sobota	Niedziela	
15.04-21.04.2024	
							
22.04-28.04.2024	
							
29.04-5.05.2024	
		----------		------------			
6.05-12.05.2024	
							
13.05-19.05.2024	
							
20.05-26.05.2024	
							
27.05-2.06.2024	
			------------				
3.06-9.06.2024								
10.06-16.06.2024								
 
5.	Lista uczestników zajęć alternatyw z terenu Gminy Miasta Sanoka

Lp.	Imię i nazwisko	Wiek	Miejsce zamieszkania	
1.				
2.				
3.				
4.				
5.				
6.				
7.				
8.				
9.				
10.				
11.				
12.				
W przypadku potrzeby ujęcia większej liczby uczestników istnieje możliwość dodawania kolejnych wierszy

6.	Zakładane rezultaty realizacji zadania.

	

III.  Inne wybrane informacje dotyczące zadania:

1.	Informacja gdzie mogą zgłaszać się dzieci i młodzież chętne do udziału w zajęciach alternatyw   (adres, telefon, godziny, termin).

	

2.  Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju (ze wskazaniem, które          ….z tych zadań realizowane były we współpracy z samorządem).

	

3.	Informacje o dostępności dla uczestników ze specjalnymi potrzebami (architektonicznej, cyfrowej oraz informacyjno-komunikacyjnej).

	

Oświadczam(-my), że:
1)	proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszej organizacji,
2)	w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania,
3)	organizacja pozarządowa, klub, jednostka organizacyjna, podmiot jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres do dnia .............................,
4)	wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym 
i faktycznym,
5)	trenerzy/instruktorzy lub inne osoby, które będą realizować zadanie posiadają uprawnienia do pracy z dziećmi i młodzieżą.

............................................................................................................................................................................
(pieczęć, podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)                                                                                                                             

*Niepotrzebne skreślić